Farmaci anticolesterolo: statine e le altre classi

Qualora tutti gli altri rimedi passati in rassegna non ottengano risultati soddisfacenti, in alcuni casi diventa inevitabile il ricorso a farmaci specifici. Vale la pena sapere come funzionano e che cosa ci si può aspettare, tenendo però fermo un punto: quale farmaco usare, a chi prescriverlo e come seguirlo nel tempo sono decisioni che spettano soltanto al medico. In questa pagina non troverai dosaggi, e non li troverai per una ragione precisa: la dose giusta dipende dal valore di partenza, dall'obiettivo da raggiungere e dalle altre condizioni di salute della singola persona.

Quando servono davvero

La decisione non si prende guardando un solo numero sul referto. Si valuta il rischio cardiovascolare complessivo, che tiene conto di età, sesso, pressione arteriosa, fumo, diabete, familiarità e di eventuali eventi già avvenuti. Chi ha avuto un infarto o un ictus, chi ha un diabete di lunga data o un'ipercolesterolemia familiare ha bisogno di valori molto più bassi rispetto a una persona sana con un colesterolo appena sopra la norma, per la quale spesso bastano la dieta e il movimento. Anche in questi casi, comunque, la terapia si affianca alla correzione dello stile di vita: non la sostituisce, perché i due effetti si sommano.

Le statine

I prodotti di maggiore impiego attualmente sono le statine, capaci di ridurre lo stimolo del fegato alla formazione del colesterolo endogeno. Agiscono bloccando l'HMG-CoA reduttasi, l'enzima che governa il passaggio chiave della sintesi: il fegato, trovandosi con meno colesterolo a disposizione, reagisce esponendo sulla propria superficie più recettori per le LDL, che vengono così ritirate dal sangue in maggiore quantità. È a questo secondo effetto, indiretto, che si deve gran parte del risultato.

Le statine sono la classe più studiata in assoluto e l'unica per cui esistono da decenni prove solide di riduzione di infarti, ictus e mortalità cardiovascolare, non solo del numero sul referto. Le molecole disponibili differiscono per potenza e per modalità di eliminazione, e la scelta fra loro tiene conto delle altre terapie in corso.

Ezetimibe e sequestranti degli acidi biliari

L'ezetimibe lavora sull'altro versante: non tocca la produzione, ma riduce l'assorbimento intestinale del colesterolo, con un meccanismo per certi versi analogo a quello dei fitosteroli ma molto più efficace. Viene usata soprattutto in aggiunta a una statina quando questa da sola non basta a raggiungere l'obiettivo, oppure in alternativa quando le statine non sono tollerate.

I sequestranti degli acidi biliari, un tempo chiamati semplicemente "resine", accelerano invece lo smaltimento del colesterolo per via intestinale. Legano nell'intestino gli acidi biliari, che sono prodotti proprio a partire dal colesterolo, e ne impediscono il riassorbimento: il fegato, per rifornirsi, consuma altro colesterolo e ne ritira di più dal sangue. Sono farmaci antichi ed efficaci, oggi meno usati perché poco graditi per gusto e disturbi intestinali e perché possono interferire con l'assorbimento di altri medicinali e di alcune vitamine.

Gli inibitori di PCSK9

La novità più rilevante degli ultimi anni sono gli inibitori di PCSK9, anticorpi monoclonali somministrati per iniezione sottocutanea a intervalli di alcune settimane. La PCSK9 è una proteina che manda in demolizione i recettori delle LDL del fegato: bloccandola, i recettori restano attivi più a lungo e il sangue viene ripulito in modo molto più intenso di quanto riescano a fare i farmaci tradizionali. Alla stessa logica risponde una molecola più recente che agisce silenziando la produzione della proteina.

Si tratta di terapie costose, riservate a situazioni selezionate e prescritte da centri specialistici: tipicamente l'ipercolesterolemia familiare, i pazienti ad altissimo rischio che non raggiungono l'obiettivo con la terapia massimale e chi non tollera le statine.

Fibrati e acido nicotinico

I fibrati agiscono soprattutto sui trigliceridi, che abbassano in modo marcato, con un aumento moderato dell'HDL; il loro impiego riguarda quindi soprattutto le ipertrigliceridemie importanti, più che il colesterolo alto in senso stretto.

L'acido nicotinico, o niacina, era stato a lungo considerato interessante perché agisce in duplice direzione, abbassando l'LDL e innalzando l'HDL. Su questo punto le conoscenze sono però cambiate: gli studi condotti negli ultimi anni non hanno dimostrato una riduzione di infarti e ictus quando viene aggiunto alle statine, a fronte di effetti indesiderati non trascurabili, e oggi non fa più parte delle terapie raccomandate. È un buon esempio di quanto poco basti fidarsi del solo miglioramento degli esami quando manca la prova sugli eventi.

Effetti indesiderati e controlli

Il disturbo di cui si parla di più sono i dolori muscolari attribuiti alle statine. Sono un motivo frequente di abbandono della terapia, ma diversi studi in cui i pazienti assumevano alternativamente il farmaco e un placebo senza saperlo hanno mostrato che nella maggior parte dei casi i sintomi comparivano allo stesso modo con entrambi. I casi di danno muscolare vero sono rari, e ancora più rari quelli gravi. Al medico vanno comunque riferiti i dolori muscolari diffusi e persistenti, soprattutto se accompagnati da urine scure o da debolezza marcata.

La terapia prevede controlli periodici del profilo lipidico e, secondo indicazione, di alcuni esami del fegato e dei muscoli. Due raccomandazioni valgono sempre: non sospendere il farmaco di propria iniziativa perché "il colesterolo è tornato a posto", dato che i valori risalgono nel giro di poche settimane, e segnalare al medico tutti gli altri farmaci e integratori assunti, perché le interazioni non sono rare. Anche il succo di pompelmo, per alcune statine, merita una domanda al curante.

Le informazioni contenute in questa guida hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico. La scelta, la prescrizione e il monitoraggio dei farmaci per il colesterolo spettano esclusivamente al medico curante o allo specialista.